各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、局直屬機構，各定點醫(yī)療機構：
為適應人口形勢新變化和推動高質量發(fā)展新要求，依據(jù)中共湖南省委、湖南省人民政府印發(fā)《關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的實施方案的通知》(湘發(fā)〔2022〕11號),落實省委、省政府提出的“生育、養(yǎng)育、教育成本顯著降低”的工作任務，協(xié)同實施積極生育支持措施，降低參保人員生育成本，促進人口長期均衡發(fā)展，現(xiàn)將開展我市職工生育保險住院醫(yī)療費用定額包干支付政策試點工作相關事宜通知如下。
一、待遇結算政策
(一)生育住院醫(yī)療費用定額包干支付標準。全市參保女職工在試點醫(yī)療機構因生育住院發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，不設住院起付標準，不區(qū)分醫(yī)療機構級別，符合生育臨床路徑由醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按順產(chǎn)4000元、難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))6000元、生育多胞胎的每多一個嬰兒包干費用增加1000元包干支付。新生兒因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在參加居民醫(yī)保后按住院待遇政策支付。
(二)生育住院醫(yī)療費用定額包干支付費用結算政策。
1.生育住院定額包干支付實行孕產(chǎn)婦零自付。
部分必須使用的全自費項目、乙類診療項目、乙類藥品先行自付的個人自付部分等納入到包干支付范圍內。
符合孕產(chǎn)婦生育臨床路徑住院醫(yī)療費用包括“三個目錄”內項目及“三個目錄”外部分使用頻率高的項目，主要為鎮(zhèn)痛 裝置、麻醉套包、一次性使用高頻電刀、無菌保護膜、明膠海綿、負極片、空調費等。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費用未達到包干支付金額的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按包干支付標準與試點醫(yī)療機構結算。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費用超出包干支付金額的，超出部分由試點醫(yī)療機構自行負擔。
孕產(chǎn)婦自行要求增加VIP病房、特殊藥品、高端醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目的，相關費用由孕產(chǎn)婦自行承擔。原則上二級醫(yī)療機構目錄外費用占比不應超過定額支付費用標準的8%、
三級醫(yī)療機構目錄外費用占比不超過定額支付費用標準的10%。
2.孕產(chǎn)婦高危重癥救治的醫(yī)療費用。
根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委婦幼健康處《關于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施方案的通知》(湘衛(wèi)婦幼處便函〔2024〕77號),將孕產(chǎn)婦進行妊娠風險5色分類分級管理，將妊娠風險為橙、紅色的孕產(chǎn)婦歸為高危重癥孕產(chǎn)婦，其生育費用可參照基本醫(yī)療保險住院相關標準支付。
3.孕產(chǎn)婦住院分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的醫(yī)療費用。
符合生育住院醫(yī)療費用定額包干臨床路徑退出標準的，其費用按湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、國家稅務總局湖南省稅務局《關于調整完善生育保險政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號)(以下簡稱湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號)文件標準執(zhí)行。岳陽市參保女職工在省內市外或省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構生育，其待遇按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件標準執(zhí)行。
4.生育住院醫(yī)療費用定額包干醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用納入統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保總額預算管理，不納入DIP支付管理。
(三)試點醫(yī)療機構資質與管理流程。參加試點的定點醫(yī)療機構應為取得衛(wèi)健部門頒發(fā)產(chǎn)科資質的二級及以上醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構自愿申請，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構評估、審核后，納入試點協(xié)議管理。
二、結算支付流程
(一)入院評估。①試點醫(yī)療機構根據(jù)孕產(chǎn)婦入院情況評估是否納入生育住院醫(yī)療費用定額包干支付；②符合生育住院醫(yī)療費用定額包干支付進行知情告知，孕產(chǎn)婦自愿選擇是否參與；③不符合生育住院醫(yī)療費用定額包干支付政策或者孕產(chǎn)婦自愿選擇不參與的，生育住院醫(yī)療費用待遇政策則按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件標準執(zhí)行。
(二)知情同意。試點醫(yī)療機構根據(jù)入院評估結果與孕產(chǎn)婦或家屬簽訂生育住院醫(yī)療費用定額包干支付知情同意書(一式兩份)。
(三)出院結算。試點醫(yī)療機構對參與生育住院醫(yī)療費用定額包干支付的孕產(chǎn)婦進行出院評估。
評估結果與入院評估無變化的，孕產(chǎn)婦與試點醫(yī)療機構、試點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構按照生育住院醫(yī)療費用定額包干支付結算；評估結果與入院評估出現(xiàn)變化的，按照湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號文件支付結算。
三、工作要求
(一)提高站位。切實提高開展職工生育住院醫(yī)療費用定額包干支付試點工作的認識，進一步完善政策和保障機制，全面推進我市生育保險支付方式改革，大力促進我市人口長期均衡發(fā)展。
(二)強化管理。進一步加強協(xié)議管理，及時調整完善信息系統(tǒng)相關參數(shù)，做好政策銜接過渡，強化基金運行監(jiān)測，確保政策落細落實。市醫(yī)療保障局將根據(jù)試點運行情況，綜合考慮多方因素，及時動態(tài)調整試點政策；市醫(yī)保經(jīng)辦機構要明確試點政策相關病種的臨床路徑、規(guī)范服務流程。
(三)分工協(xié)作。嚴格按照試點工作要求，結合職責職能，加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進合理診療，改善就醫(yī)體驗。同時做好政策宣傳解讀工作，及時回應群眾期盼，合理引導社會預期。
本通知自2025年9月1日起試行，有效期兩年，此前有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
附件：岳陽市職工生育住院醫(yī)療費定額包干支付試點醫(yī)療機構名單
岳陽市醫(yī)療保障局
2025年8月18日
附件
岳陽市職工生育住院醫(yī)療費定額包干支付試點醫(yī)療機構名單
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序號 |
縣市區(qū) |
已申請定點醫(yī)療機構 |
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1 |
市本級 |
岳陽市中心醫(yī)院 |
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2 |
岳陽市人民醫(yī)院 |
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3 |
岳陽市中醫(yī)醫(yī)院 |
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4 |
岳陽市婦幼保健院 |
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5 |
岳陽市愛康醫(yī)院 |
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6 |
岳陽市長煉醫(yī)院 |
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7 |
岳陽市廣濟醫(yī)院 |
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8 |
岳陽樓區(qū) |
樓區(qū)婦幼保健院 |
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9 |
樓區(qū)人民醫(yī)院 |
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10 |
臨湘市 |
臨湘市人民醫(yī)院 |
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11 |
臨湘市婦幼保健院 |
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12 |
岳陽縣 |
岳陽縣第二人民醫(yī)院 |
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13 |
華容縣 |
華容縣人民醫(yī)院 |
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14 |
華容縣婦幼保健院 |
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15 |
平江縣 |
平江縣第一人民醫(yī)院 |
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16 |
平江縣第二人民醫(yī)院 |
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17 |
平江縣婦幼保健院 |
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18 |
君山區(qū) |
君山區(qū)人民醫(yī)院 |
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19 |
君山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 |
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20 |
云溪區(qū) |
云溪區(qū)人民醫(yī)院 |
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21 |
屈原區(qū) |
屈原管理區(qū)人民醫(yī)院 |
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22 |
湘陰縣 |
湘陰縣婦幼保健院 |
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23 |
汨羅市 |
汨羅市第二人民醫(yī)院 |
岳陽市醫(yī)療保障局辦公室 2025年8月18日印發(fā)