各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、局直屬機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為適應(yīng)人口形勢(shì)新變化和推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展新要求，依據(jù)中共湖南省委、湖南省人民政府印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的實(shí)施方案的通知》(湘發(fā)〔2022〕11號(hào)),落實(shí)省委、省政府提出的“生育、養(yǎng)育、教育成本顯著降低”的工作任務(wù)，協(xié)同實(shí)施積極生育支持措施，降低參保人員生育成本，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，現(xiàn)將開(kāi)展我市職工生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付政策試點(diǎn)工作相關(guān)事宜通知如下。
一、待遇結(jié)算政策
(一)生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付標(biāo)準(zhǔn)。全市參保女職工在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，符合生育臨床路徑由醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按順產(chǎn)4000元、難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))6000元、生育多胞胎的每多一個(gè)嬰兒包干費(fèi)用增加1000元包干支付。新生兒因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在參加居民醫(yī)保后按住院待遇政策支付。
(二)生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付費(fèi)用結(jié)算政策。
1.生育住院定額包干支付實(shí)行孕產(chǎn)婦零自付。
部分必須使用的全自費(fèi)項(xiàng)目、乙類(lèi)診療項(xiàng)目、乙類(lèi)藥品先行自付的個(gè)人自付部分等納入到包干支付范圍內(nèi)。
符合孕產(chǎn)婦生育臨床路徑住院醫(yī)療費(fèi)用包括“三個(gè)目錄”內(nèi)項(xiàng)目及“三個(gè)目錄”外部分使用頻率高的項(xiàng)目，主要為鎮(zhèn)痛 裝置、麻醉套包、一次性使用高頻電刀、無(wú)菌保護(hù)膜、明膠海綿、負(fù)極片、空調(diào)費(fèi)等。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到包干支付金額的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按包干支付標(biāo)準(zhǔn)與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
孕產(chǎn)婦生育醫(yī)療費(fèi)用超出包干支付金額的，超出部分由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
孕產(chǎn)婦自行要求增加VIP病房、特殊藥品、高端醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，相關(guān)費(fèi)用由孕產(chǎn)婦自行承擔(dān)。原則上二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用占比不應(yīng)超過(guò)定額支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的8%、
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用占比不超過(guò)定額支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的10%。
2.孕產(chǎn)婦高危重癥救治的醫(yī)療費(fèi)用。
根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委婦幼健康處《關(guān)于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理實(shí)施方案的通知》(湘衛(wèi)婦幼處便函〔2024〕77號(hào)),將孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)5色分類(lèi)分級(jí)管理，將妊娠風(fēng)險(xiǎn)為橙、紅色的孕產(chǎn)婦歸為高危重癥孕產(chǎn)婦，其生育費(fèi)用可參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
3.孕產(chǎn)婦住院分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的醫(yī)療費(fèi)用。
符合生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)的，其費(fèi)用按湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳、國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局《關(guān)于調(diào)整完善生育保險(xiǎn)政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號(hào))文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。岳陽(yáng)市參保女職工在省內(nèi)市外或省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，其待遇按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4.生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�？傤~預(yù)算管理，不納入DIP支付管理。
(三)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)與管理流程。參加試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為取得衛(wèi)健部門(mén)頒發(fā)產(chǎn)科資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估、審核后，納入試點(diǎn)協(xié)議管理。
二、結(jié)算支付流程
(一)入院評(píng)估。①試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)孕產(chǎn)婦入院情況評(píng)估是否納入生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付；②符合生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付進(jìn)行知情告知，孕產(chǎn)婦自愿選擇是否參與；③不符合生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付政策或者孕產(chǎn)婦自愿選擇不參與的，生育住院醫(yī)療費(fèi)用待遇政策則按湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二)知情同意。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果與孕產(chǎn)婦或家屬簽訂生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付知情同意書(shū)(一式兩份)。
(三)出院結(jié)算。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參與生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付的孕產(chǎn)婦進(jìn)行出院評(píng)估。
評(píng)估結(jié)果與入院評(píng)估無(wú)變化的，孕產(chǎn)婦與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付結(jié)算；評(píng)估結(jié)果與入院評(píng)估出現(xiàn)變化的，按照湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕3號(hào)文件支付結(jié)算。
三、工作要求
(一)提高站位。切實(shí)提高開(kāi)展職工生育住院醫(yī)療費(fèi)用定額包干支付試點(diǎn)工作的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步完善政策和保障機(jī)制，全面推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)支付方式改革，大力促進(jìn)我市人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。
(二)強(qiáng)化管理。進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議管理，及時(shí)調(diào)整完善信息系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)，做好政策銜接過(guò)渡，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)，確保政策落細(xì)落實(shí)。市醫(yī)療保障局將根據(jù)試點(diǎn)運(yùn)行情況，綜合考慮多方因素，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整試點(diǎn)政策；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確試點(diǎn)政策相關(guān)病種的臨床路徑、規(guī)范服務(wù)流程。
(三)分工協(xié)作。嚴(yán)格按照試點(diǎn)工作要求，結(jié)合職責(zé)職能，加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療，改善就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)做好政策宣傳解讀工作，及時(shí)回應(yīng)群眾期盼，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
本通知自2025年9月1日起試行，有效期兩年，此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：岳陽(yáng)市職工生育住院醫(yī)療費(fèi)定額包干支付試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局
2025年8月18日
附件
岳陽(yáng)市職工生育住院醫(yī)療費(fèi)定額包干支付試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
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序號(hào) |
縣市區(qū) |
已申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
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1 |
市本級(jí) |
岳陽(yáng)市中心醫(yī)院 |
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2 |
岳陽(yáng)市人民醫(yī)院 |
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3 |
岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 |
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4 |
岳陽(yáng)市婦幼保健院 |
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5 |
岳陽(yáng)市愛(ài)康醫(yī)院 |
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6 |
岳陽(yáng)市長(zhǎng)煉醫(yī)院 |
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7 |
岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院 |
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8 |
岳陽(yáng)樓區(qū) |
樓區(qū)婦幼保健院 |
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9 |
樓區(qū)人民醫(yī)院 |
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10 |
臨湘市 |
臨湘市人民醫(yī)院 |
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11 |
臨湘市婦幼保健院 |
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12 |
岳陽(yáng)縣 |
岳陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院 |
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13 |
華容縣 |
華容縣人民醫(yī)院 |
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14 |
華容縣婦幼保健院 |
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15 |
平江縣 |
平江縣第一人民醫(yī)院 |
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16 |
平江縣第二人民醫(yī)院 |
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17 |
平江縣婦幼保健院 |
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18 |
君山區(qū) |
君山區(qū)人民醫(yī)院 |
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19 |
君山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 |
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20 |
云溪區(qū) |
云溪區(qū)人民醫(yī)院 |
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21 |
屈原區(qū) |
屈原管理區(qū)人民醫(yī)院 |
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22 |
湘陰縣 |
湘陰縣婦幼保健院 |
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23 |
汨羅市 |
汨羅市第二人民醫(yī)院 |
岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局辦公室 2025年8月18日印發(fā)